人工 呼吸 器 Co2 飛ばす
4以下を常に目標として管理するのが望ましいです。F I O 2 0. 35以下でPaO2が90 mmHg以上(PaO2/FiO2>250)を維持できる状態であれば,酸素化のみを目的とした人工呼吸器管理からは,十分に離脱が可能です。肺酸素化は,血液ガス分析とパルスオキシメータを用いて評価しています。私は,後述するフロー曲線を評価し,肺胞が虚脱しやすい状態ではPEEPを残し,F I O 2 から低下させていくことをお勧めしています。FIO2は,SpO2管理94%レベルを標準として0. 25(25%酸素)レベルまで,気管挿管下の集中治療管理では低下させて,管理しています。PEEPは呼吸終末気管支レベルと肺胞嚢領域を拡張させるための方策として,末梢気道に浮腫が残存していたりなどのF I O 2 とは別な解釈としてPEEPを大切に温存する管理方法があります。 換気の改善・CO 2 の排泄について 人工呼吸管理のもう一つの目的として,CO2排泄,適切な換気補助が挙げられます。努力性呼吸状態では,圧補助換気などの換気補助を施すこと,呼吸仕事量を軽減でき,患者さんの交感神経活性が軽減できます。また,浅い不確実な呼吸で分時換気量が減少した状態が持続すると,CO2排泄が損なわれます。このような動脈血CO2分圧上昇の状態では,呼吸性アシドーシスが進行することに加え,PaCO2の上昇により血管は拡張し,脳圧が脳血管も拡張するために亢進し,不隠の一因となります。まず,非侵襲的人工呼吸管理の適応を検討しますが,分泌物が多い状態では,人工呼吸管理に移行する場合も多いです。現在,急性肺障害の人工呼吸器設定では,1回換気量 6 mL/kgレベル,最大気道内圧<30 cmH2Oが推奨されていますが,これらのレベルでも,器質的障害を持たない肺では十分に換気の是正が期待できます。 1.
呼吸器は、酸素化と換気に分けて考える。 - 亀田メディカルセンター｜亀田総合病院 呼吸器内科【呼吸器道場】
増悪時の人工呼吸器の設定調節: ピクトグラムでわかる呼吸器内科 増悪時の人工呼吸器の設定調節 PaO2低下時 酸素化を改善するには,酸素濃度を上げるかPEEPをかける. (過換気はあまり効果がない) ① FiO2 を0. 05~0. 2ずつ上げる(緊急時はすぐ1. 0に). ② PEEPを2~3 cmH2Oずつ上げる.最大20 cmH2O. 低血圧,脳圧亢進,気道内圧上昇に注意. PaCO2上昇時 PaCO2を下げるには,分時換気量(1回換気量×呼吸数)を増やす.分時換気量を増やすには,呼吸数をあげるか,PSを上げて1回換気量を増やす. ① 呼吸数を増やす(SIMVの換気回数を2~3回/分ずつ上げていく) 閉塞性疾患は呼気時間が延長するため,呼吸数を増やすと吐ききらないうちに次の換気が始まってしまい気道内圧が高くなる.I:E=1:3程度にとどめる. ② 1回換気量を増やす(PC or PSを2~3 cmH2Oずつ上げる) 気道内圧が上がるため,肺の保護のためには1回換気量を上げない方が良い.肺の保護のためにpH<7. 2, PaCO2>80 mmHgまで高CO2血症を容認する. 慢性呼吸不全の場合,CO2を急激に正常化させると,かえってアルカローシスとなる.数日かけて調節する. VCでは呼吸回数を増やした方が圧外傷がなく安全 PCではPC圧を上げた方が分時換気量が増えやすい PEEPを変えることで,肺コンプライアンスが変わり同じPSでも換気量が変える方法もある. (Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, Goodman LR. What has computed tomography taught us about the acute respiratory distress syndrome? Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:1701-11. より引用)
呼吸を評価する際は、 「酸素化と換気」に分けて考えることが重要です。 酸素化とは、酸素が血液に取り込まれることです。PaO2 60mmHg以上(SpO2 90%以上)を目標とし、酸素化が不良な場合は、吸入酸素濃度を増やすことで対処します。通常はSpO2モニターでリアルタイムにモニタリングします。 換気とは、血液がCO2を肺胞に放出し、それが呼吸によって体の外に出されることです。 CO2の値を目標にするのではなく、呼吸性アシドーシスによるアシデミアの程度を指標とし、 pH 7. 2〜7. 25以上を保つことを目標とします。 (pH 7. 2未満では人間の臓器機能の維持が困難になるため) 換気不全に対しては補助換気で対処する必要があり、挿管人工呼吸管理、もしくは非侵襲的陽圧換気(NPPV)を行います。 PaCO2のモニタリング機器については広く普及はしていないため、通常、機器によるモニタリングは困難です。 ただし、 高CO2血症では、意識障害が生じるため、バイタルサインの1つである意識レベルで、モニタリングが可能です。 海外のある著名な集中治療医が「私は、呼吸管理をするときに血液ガスはほとんど取らない。なぜなら意識レベルでPaCO2は判断可能だからだ」と言う話を聞いた事があります。 例えば、COPDを基礎とする患者が気道感染で受診し、血液ガス分析でpH 7. 19、PaO2 55mmHg、PaCO2 80mmHgを認めたとします。 この場合、酸素化については、PaO2 55mmHgであり、経鼻酸素投与による対応で十分な値です。 しかし、 pH 7. 19mmHg < 7. 2というのは、生命の危険を意味する値 であり、ただちに補助換気が必要と判断します。 また、この患者の普段のPaCO2の値は、次図の式で計算できます。 本症例を具体的に計算してみますと、「80--(7. 4--7. 19)/0. 008」=54mmHgとなりますので、この患者を治療して行く際は、最終的にPaCO2 54mmHgまで改善させるのが治療の目標となります。 もし、肺結核後遺症の患者が気道感染で受診し、血液ガス分析でpH 7. 38、PaO2 55mmHg、PaCO2 70mmHgである場合は、どうすれば良いのでしょうか?ただちに補助換気は必要でしょうか? この場合は、 pH7. 38に保たれており、患者の高CO2血症(換気不全)は急に発症したものではなく、慢性的に生じており、腎性の代償が働いているものと考えられます。 よって、慌てて補助換気を行う必要はありません。 PaO2 55mmHgで酸素化障はあるので酸素吸入は必要です。ただし、CO2ナルコーシスを防ぐために吸入酸素濃度を高くしすぎないように注意する必要があります。 人工呼吸器抜管後の患者などにおいても、「この患者は酸素化に問題があるのか?換気不全があるのか?」を考えておきます。 例えば 換気不全がある患者が抜管後にSpO2が下がって来た場合に、「酸素化が悪いから酸素投与しよう」と単純に対応してしまうと、CO2ナルコーシスを誘発するだけでしょう。 このような患者は、多くの場合SpO2が下がると同時に、意識レベルも低下しており、血液ガス分析をすれば高CO2血症が確認されるはずです。よって、正しい対応としては、補助換気(気道確保ができるならNPPV)を行うことになります。 このサイトの監修者 亀田総合病院 呼吸器内科部長 中島 啓 【専門分野】 呼吸器疾患
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